İstanbul Medeniyet Üniversitesi İç Hastalıkları ve Diyabet uzmanı Prof. Dr. Mustafa Kanat, Tip 2 diyabet hastalarının kullandığı insülin tedavisinin neredeyse yüzde doksanının gereksiz olduğunu söylüyor. Normalde teşhisten 10-15 yıl sonra insüline ihtiyaç duyan Tip 2 diyabet hastaları, teşhis koyulur koyulmaz insüline başlatıldığı için hem tedavileri optimum olarak gerçekleşmiyor hem de hastalar kilo alarak şeker kontrolünü kaybediyorlar.
İç Hastalıkları ve Diyabet uzmanı Prof. Dr. Mustafa Kanat, diyabet tedavisinde kullanılan insülin ilaçları konusunda çarpıcı açıklamalar yaptı. Tip 2 diyabet hastaları için kullanılan insülinin yüzde 90’ının gereksiz yere hastalara verildiğini söyleyen Prof. Kanat, bu durumun tehlikelerine dikkat çekti.
Diyabet hastalarının tedavilerinin uygun şekilde yapılamadığını söyleyen Kanat, bu hastaların kalp ve damar hastalıkları nedeniyle kaybedilmesinin önüne geçilemezken, sağlık harcamalarının da gereksiz yere arttığını anlattı. Diyabet konusundaki uzmanlığını Teksas Üniversitesi Sağlık Bilimleri Merkezi’nde yapan Prof. Kanat, dünyada diyabet tedavilerinin değiştiğini, insülin kullanımının çok gerilere düştüğünü de belirtti. IMS verilerine göre, Türkiye’de 2014 yılında 11.248.580 kutu insülin tüketilirken, bu rakam 2017 yılında 15.004.877 kutuya yükseldi. 2014 yılında insüline 556.032.204 TL harcanırken, 2017 yılında bu miktar 828.485.446 TL’ye çıktı. 3 yılda nerdeyse %50 oranında artıştan söz ediyoruz.
– Türkiye’de diyabet ne kadar yaygın?
Diyabet Türkiye’nin en önemli halk sağlığı sorunlarından biri. Çünkü yaklaşık 80 milyon nüfusumuzda 8 milyona yakın diyabet hastası var. 20 yaş üzeri 41 milyon civarı insanımızın olduğu düşünülürse bu rakam yüzde 20’ye tekabül ediyor. Yani neredeyse 5 kişiden biri diyabet hastası. Prediyabet dediğimiz, normal bireylere göre diyabet geliştirme eğilimi yüksek bireyler de toplumun neredeyse yüzde 35’ini oluşturuyor. Buna yüzde 20 diyabet hastası oranını eklersek yüzde 50-55’ten bahsediyoruz. Yani iki kişiden biri ya diyabet hastası ya da diyabet adayı. Bunun kadar yaygın başka bir hastalık yok Türkiye’de.
SAĞLIK BÜTÇESİNİN YÜZDE 23’Ü DİYABET
-Peki diyabetin tedavisi var mı?
Bu sorunun cevabı hem evet, hem de hayır. Tedavisi var ama radikal bir tedavi yani hastalığı tamamen ortadan kaldıran bir tedavi yok ve maalesef diyabet ilerleyen bir hastalık. Bir ilaçla başlıyoruz sonra ikinci ilaç, üçüncü ilaç ardından insüline başlıyor hastalar. Çok ciddi maliyeti olan bir hastalık aynı zamanda. Tüm sağlık bütçesinin neredeyse yüzde 23’ü diyabet ve diyabete eşlik eden komplikasyonlara harcanıyor. Özellikle kardiyovasküler hastalıklar, kalp damar sistemi hastalıkları, böbrek problemleri, göz problemleri, nöropati dediğimiz sinir sistemi hastalıkları, diyabete bağlı olarak gelişen komplikasyonlar… bunlar için harcanan para tüm sağlık giderlerinin yüzde 23’üne tekabül ediyor. Neredeyse 5’te biri civarında bir para. Buna rağmen hastalar kardiyovasküler hastalıklardan kaybediliyor. Tüm bu giderlere rağmen maalesef diyabete bağlı komplikasyonların özellikle kalp damar sistemi komplikasyonlarını ciddi anlamda engelleyemiyoruz.
-Diyabetin mekanizması ne?
Hücrelerin ana yakıtı şeker. Şeker olmadan hücre yoluna devam edemiyor. Hücrelerin şekeri aldığımız gıdalardan geliyor. Fakat şeker hücreye istediği gibi girip çıkamıyor. Her hücrenin bir şeker kapısı var. Bu kapının üzerinde bir sensör var ve sadece insülini tanıyor. İnsülin yoksa kapı açılmıyor bu nedenle insülin hayati bir hormon. Pankreasta üretiliyor ve kana veriliyor. Eğer insülin yoksa kanda şeker 500- 600 bile olsa hücreye giremiyor. Hücre yakıtsız kalıyor ve yola devam edemiyor.
Tip 2 dediğimiz diyabet türünün gelişimini 2 şey belirliyor. Genetik yatkınlık ve obezite. Genetik yatkınlıkta şeker kapısının üzerindeki sensör ailede problemli oluyor. Hücre dışında insülin de şeker de olmasına rağmen sensör insülini algılayamadığı için kapı açılmıyor. İnsülin direnci denilen durum tam olarak ta bu aslında. Bu durumda insülin kapıyı zorlayarak, manuel olarak açıyor. Ancak normalde bir birim insülin gerekiyorsa, sensörün çalışmadığı durumda 5 birim insülin gerekiyor. Dolayısıyla iş yükü pankreasa biniyor. Bir yerine 5 birim insülin üretiyor.
Bu yıllarca devam ediyor. 10-15 yıllık bir süreç sonunda pankreas artık iflas ediyor. Pankreastaki insülin üreten hücreler yüzde 20’ye inince “sende şeker var” diyoruz. Keşke bu yüzde 20’lik kısım kalsa. Bu yüzde 20’lik kısım yüzde 80’lik kısmın da işini üstleniyor ve o nedenle gitgide iflas ediyor. Bu nedenle diyabet ilerleyen bir hastalık. Biz bu durumda pankreastaki yüzde 20’lik kısmı koruyacak ilaçlar veriyoruz. Yüzde 15’e düştüğünde başka bir ilaç, yüzde 10’a inince başka bir ilaç, yüzde 5’e inerse artık dışarıdan insülin veriyoruz. Hastalığın teşhis edilmesiyle insüline geçilen süreç arası kabaca 10 yıl. Ama değişebilir tabi. Bazı hastalar ömür boyu ilaçla idare edip insüline ihtiyaç duymayabiliyor. Obezitede ise sensörde sorun olmasa bile yağlanma sensörleri kapatıyor ve insülin direncine yol açıyor. Aynı genetik faktörlerde olduğu gibi bir sonuç ortaya çıkıyor.
Tip 1 ise tamamen ayrı. Normal diyabet hastalarının yüzde 5’ine yakın bir kısmını oluşturuyor. Vücudun savunma sistemi bazen yanlışlıkla pankreasta insülin üreten hücreleri yok ediyor. İnsülin üretilmeyince de hücreler şekeri alamıyor. Bu hastalara dışarıdan insülin veriyoruz. Eskiden diyabetin bu tipine “insüline bağımlı diyabet” diyorduk. İnsülin 1921’de keşfedildi. Hastalara verildiği 1922 yılına kadar Tip 1 diyabet hastaların hepsi maalesef ölüyordu.
ÖNCE HASTALIĞIN İSMİNİ DEĞİŞTİRDİLER
- Tip 1 için eskiden insüline bağımlı diyabet deniyor dediniz. Sonra neden değiştirildi isim?
Tip 2 diyabette ana sorun sensör sorunuydu. Yani insülin direnci. O nedenle Tip 1 hastalarına “insüline bağımlı diyabet”, Tip 2 hastalarına “insüline bağımlı olmayan” diyabet deniyordu. Hakikaten de öyle. Düzgün tedavi edilirse bazen hasta ömür boyu insüline ihtiyaç duymayabilir. Ama zaman içinde diyabet hastalarının yüzde 95’i insüline bağımlı olmayan gruba girdiği için, ilaç endüstrisi tarafından bazı yönlendirmeler yapıldı. İşe isimleri değiştirerek başladılar. “İnsülin bağımlı diyabet” Tip 1, “insülin bağımsız diyabet” Tip 2 oldu. Tip 2 diyabette hastalar insüline 10-15 yıl sonra bağımlı hale geliyor. Şimdi ise daha başlangıçta, daha yeni tanı anında hemen insüline başlanılıyor. 80’li yılların başlarında isimler değişti. İsim değişiminden sonra tedavi yaklaşımları da değişmeye başladı.
- Yani hastaların ihtiyacı olmadığı halde insülin mi verilmeye başlandı?
2000’li yıllardan sonra bu konuyla ilgili bilimsel bir çalışma olmamasına rağmen, hemen hastalığın tanısı konduktan sonra insülin verelim gibi bir yaklaşım doğdu. Yönlendirmeler sonucunda hekimlerin çoğu yüksek kan şekerine hemen insülin vermeye başladılar. İnsülin aynı zamanda kilo aldıran bir hormon. Problemi de çözmüyor. Zaten hastaların plazmalarında kanlarında, en az 10- 15 yıl boyunca insülin 5 kat daha fazla. Fakat biz hastaya ekstradan yine insülin veriyoruz. Bunun çözümü insülin değil sensörleri daha etkin kullanılabilir hale getiren ilaçların verilmesi.
DİYABET TEDAVİSİNDE ASIL HARCAMA İNSÜLİN
- Nasıl yönlendirme olabiliyor?
Hastaların yeterince bilgilendirilmemeleri, hekimlerin bu konuda çok deneyim sahibi olmaması ve ilaç endüstrisinin hekimleri bu konuda kolayca manipüle edebilmesi sonucu diyebiliriz. Avrupa ve Amerika’da Türkiye’deki kadar yaygın insülin kullanımı yok. Diyabetik hastaların neredeyse yüzde 50’den fazlası insülin kullanır hale geldi şu an. Önceden bu rakam belki yüzde 10’ların altındaydı şimdi ise yüzde 50’lerin üstünde. Diyabet tedavilerinin asıl harcaması insüline gidiyor. Normalde insülin direncine etkili ilaçların kullanımı ve kontrendikasyon olmadığı müddetçe bu ilaçların ömür boyu kullanımı esas. Şimdi ise bu ilaçları kullanmadan direk insülin veriyorlar. 100 ünite- 200 ünite insülin alan hastalar var. Bunlar çok yüksek dozlar. İnsülin verdikçe hastalar kilo alıyor.
YÜZDE DOKSANI GEREKSİZ
- Sorunu çözüyor mu peki?
Keşke “kilo aldılar ama şekerleri de düzeldi” diyebilsek. Tam tersi ana sorun insülin direnci olduğu için sadece insülinle bu hastalığın tedavisi optimum olarak gerçekleşmiyor ve hastalar kilonun yanında şeker kontrolünü de kaybediyorlar. Kilo arttıkça şeker kontrolü de zorlaşıyor. Çünkü artan kilo insülin direncini daha da kötüleştiriyor. Buna rağmen insülin yazmaya devam ediyorlar çünkü böyle bir alışkanlık haline gelmiş. Türkiye’de reçete edilen insülinlerin belki yüzde doksanı gereksiz yazılıyor. Hastaya faydadan çok zarar verebilir. Tabi bu hastadan hastaya değişebilir. Kişiye özel karar vermek lazım. Altını çiziyorum, Tip 1 diyabet hastaları sadece insülinle tedavi ediliyor. Tip 1’lerden değil Tip 2 diyabet hastalarından bahsediyoruz. Tip 2 diyabet hastaları için şu anda ülkemizde kullanılan insülinlerin yüzde 90’ı gereksiz yazılıyor. Ben her hafta en az 10- 15 hastanın insülinini kesiyorum.
- Size geldiğinde aslında insülin kullanması gerekmediği halde insülin kullanan bir çok hasta var yani?!
En az her hafta 10- 15 hasta. Bize ikinci gelişlerinde Allah razı olsun bizim hayatımız değişti diye geliyorlar. İnsülin gereksiz kullanılınca şekeri düşüren bir hormon. Hasta eğer uygun şekerde insülini yapmıyorsa şekeri aşırı düşüyor. Sonra mutfağa koşuyor. Ne bulursa yiyor şekeri 300’e 500’e çıkıyor. Hasta şekerin aşırı düşmesi (hipoglisemi) ve şekerin aşırı yükselmesi (hiperglisemi) gelgitlerinin arasında boğulup gidiyor. Yaşamı yaşam olmaktan çıkıyor. Kilo da alıyor, perişan oluyor. İnsülinini kesip başka bir ilaç kullanmaya başladığımız bir hastamız 38 kilo verdi.
- Dünyada nasıl uygulanıyor diyabet tedavisi?
Modern diyabet tedavisi son on yılda tamamen değişti. İnsülin tedavisi dünyada çok çok geri plana düşen bir tedavi. Ülkemizde insülinin çok kullanılma sebeplerinden biri de yeni jenerasyon ilaçları dahiliye hekimlerinin yazamaması. Sadece endokrinologlar yazabiliyor. Bu ilaçlardan biri GLP1 Reseptör analoğu dediğimiz ilaçlar. Bir tanesi de SGLT2 inhibitörü türü ilaçlar. Kabaca 800 endokrin uzmanı, 8 milyon diyabet hastası var. Bir uzman 10 bin diyabet hastasına bakmak zorunda. Dahiliye uzmanı bu ilaçları yazamayınca, hasta da endokrinoloji uzmanına gidemeyince dahiliye uzmanı mecburen diğer ilaçlar yerine insüline yöneliyor.
Bir başka sorun da Tip 2 diyabet tedavisinde insülin direncine son derece etkili ilaçlardan biri Pioglitazon. Çok ucuz, aylık 10 -15 lira maliyeti var ama aile hekimleri bu ilacı yazamıyor.
- Neden?
10 yıl önce pahalı bir ilaçtı. Her ilacın patent hakkı var. Patent hakkı dolduktan sonra ilaçların fiyatları dramatik olarak azalıyor. 10 yıl önce bu ilaç pahalı olduğu için böyle bir yasa konulmuş şimdi hala devam ediyor. Bu ilaç hem şeker kontrolünü sağlıyor hem de insülin fabrikalarını koruyor. Fakat bunu aile hekimliği yazamıyor. Bu işin sadece dâhiliye uzmanına, endokrinoloğa yıkılması da hastaların kontrolü açısından çok zor bir şey. Aile hekimliğinde işin önemli bir kısmının bitmesi lazım. Sekiz milyon hasta yükünden bahsediyoruz.
- Yani illa ki endokrinoloğun yazması gereken ilaçlar mı bahsettiğiniz ilaçlar? Diğer doktorlar neden yazamasın?
SGK’nın bütçe talimatı. Tıbbi hiçbir gerekçesi yok.
- Çözüm için hem mevzuat değiştirilse hem de belki hizmet içi eğitim yapılırsa olay büyük ölçüde çözülür mü?
Uzun bir süreç ama önemli. Sokaktan geçen iki kişiden biri ya diyabet hastası ya diyabet adayı. Yıllık sağlık bütçesinin neredeyse yüzde 23’ü Türkiye’de diyabete ve ilişkili komplikasyonlara ayrılıyor. Tüm bunlara rağmen hala diyabette asıl ölüm nedeni kalp damar sistemi hastalıkları, onları azaltamıyoruz. Diyabette istediğimiz başarı hedefini gerçekleştiremiyoruz. Tüm bunlardan çıkarılacak sonuç şu, diyabette en iyi tedavi prediyabet dediğimiz diyabet geliştirme riski çok yüksek bireylerin belirlenip onlarda diyabet gelişiminin engellenmesi. Engellenebilir bir hastalık çünkü. Ve maalesef bu konuda da Türkiye’de bir ulusal diyabet önleme programı henüz hayata geçirilmiş değil.
- Peki bunun önceden belirlenme nasıl olabilir?
Genetik yatkınlığı olan bireylerde basitçe yapılan şeker yüklemesiyle biz belirleyebiliyoruz. Bu hastalarda diyabete ilerleme riski yüzde kaç onu şeker yüklemesiyle ortaya çıkartabiliyoruz. Ve o bireylerin ilaç kullanımı ya da yaşam şekli değişikliği ile diyabet gelişimi engellenebiliyor.
KALP KRİZİ RİSKİNİ ARTTIRIYOR
- Diyabet hastaları kalp damar rahatsızlıkları nedeniyle genelde kaybediliyor diyoruz. Bu neden kaynaklanıyor?
İnsülin daha diyabet başlamadan yıllarca önce kanda üç beş kat daha fazla. İnsülin, insanda tanımlanmış en güçlü antilipolitik etkiye sahip. Yani en güçlü yağ dondurucu. Yağı gördüğü yerde donduruyor. Damarlardaki yağlar kat kat birikiyor. Yıllarca 5 kat daha fazla insüline maruziyet, damarları tıkıyor. Ve bu hastalarda daha diyabet gelişmeden damarlar çoğunlukla tıkanmış oluyor. Diyabet gelişmeden bu hastaların kalp krizinden ölme riski iki kat daha fazla normal insanlara göre. Diyabet geliştiğinde bu rakam dört katına çıkıyor. Diyabet hastalarının da yaklaşık %75’i kalp-damar hastalıklarından kaybediliyor.
- İnsülin tedavisinde bu risk artıyor mu?
Bilimsel veriler insülin tedavisinde de bu riskin arttığını düşündürüyor. İnsülin aynı zamanda mitojenik bir hormon. Anne karnındaki bebeğin asıl büyüme hormonu insülin. Doğumdan sonra büyümeden ikinci derecede sorumlu hormon da insülin. Yıllarca 5 kat insüline maruz kalınca küçük bir tümör kolayca büyüyor. İnsülin pankreasta üretildiği için ilk pankreas maruz kalıyor yüksek insülin düzeylerine. Pankreas kanserini diyabetik hastalarda 2-3 kat daha fazla görüyoruz. Pankreastan portal damarla karaciğere veriliyor. Bundan dolayı karaciğer tümörlerini de daha fazla görüyoruz diyabet hastalarında. Yani gereksiz insülin tedavisiyle kanser ve kalp damar hastalığı riskinin arttığını düşündüren çok ciddi bilimsel kanıtlar var.
Emeti Saruhan, 27.09.2018, Sonsuz Ark, Konuk Yazar, Hayatın Sıcak Yüzü,
Emeti Saruhan Yazıları
Takip et: @emeti
Sonsuz Ark'ın Notu: Emeti Saruhan Hanımefendi'ye çalışmalarını bizimle paylaştığı için teşekkür ederiz. Seçkin Deniz, 06.07.2017
İlk yayınlandığı Yer: Gerçek Hayat
Sonsuz Ark'tan
- Sonsuz Ark'ta yayınlanan yazılardan yazarları sorumludur.
- Sonsuz Ark linki verilerek kısmen alıntı yapılabilir.
- Sonsuz Ark yayınları Sonsuz Ark Manifestosu'na aykırı yayın yapan sitelerde yayınlanamaz.